保定市白沟新城阳光逸景豪庭小区4单元1901室巴国俊住宅“2022.4.15”火灾调查报告
2022年4月15日17时50分，白沟新城消防救援站接到报警称：保定市白沟新城阳光逸景豪庭小区4单元1901室巴国俊住宅发生火灾，过火面积约90㎡，事故导致巴国俊（男，居民身份证号：41042619680221****）一人死亡，直接财产损失357318.22元，人身伤亡支出5000元。
根据国务院《消防安全责任制实施办法》，4月16日，保定白沟新城管理委员会成立了由公安分局、应急管理办公室、消防救援大队、社区建设和物业监督管理办公室、社会治安综合治理中心、综合文化服务中心、供电服务中心、燃气企业等单位组成的巴国俊住宅“4.15”火灾调查组（以下简称火灾调查组），对此起火灾展开全面调查。
按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，火灾调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，并针对火灾原因及暴露出的问题，提出了防范措施，现将有关情况报告如下：
一、起火场所基本情况
此亡人火灾发生场所位于保定市白沟新城阳光逸景豪庭小区4单元1901室巴国俊住宅。白沟新城阳光逸景豪庭小区北侧为津保路，南侧为帽子市场，东侧为道路，西侧为民房建筑。该小区建筑结构为钢砼结构，共1栋楼5个单元，1-3层为商业部分，4-25层为住宅部分。失火为4单元1901室巴国俊住宅，两梯两户，1901室巴国俊住宅为西户，1902室为东户。起火部位为巴国俊住宅厨房内南侧燃气灶处，过火面积约90平方米。
二、火灾发生经过和灭火救援情况
2022年4月15日17时50分许，蔡广喜（男，58岁，居民身份证号码：21031919641022****，户籍地为辽宁省海城市温香镇三家村后房身132号）在白沟镇津保路南侧白三停车场院内待着，院内金鑫物流司机宋凯指着东面小区说楼上冒烟了，看到小区楼上北面窗户冒烟就用手机拨打了报警电话。白沟新城消防救援站于4月15日17时50分接警，迅速调派三辆水罐消防车15名消防救援人员赶赴现场，大队级指挥员李霖、翟磊随警出动。出动的消防站车辆到场用时19分钟，行驶路程5.6公里，行驶途中遇到9个红绿灯。白沟新城消防救援站在出警途中联系报警人（过路人员）称不清楚有无被困人员。消防站到场后现场火势正处于猛烈燃烧阶段，指战员在确认断电后迅速展开扑救，主要控制火势不蔓延至周围邻居，而后分割围歼逐一扫清，19时45分基本扑灭余火。消防救援人员随后在现场仔细搜寻，4月15日20时05分在厨房间发现一名被困人员，将被困人员抬出后经120医护人员确认已无生命体征，20时10分现场救火力量被命令归队。两名大队级指挥员和两名大队火调人员随即分头开展现场勘查和知情人笔录询问，被困人员（巴国俊）尸体在照相后和现场一并交由白沟新城公安分局进行看护。
三、火灾原因和性质
（一）直接原因
经现场勘察发现，对厨房内炒锅进行专项勘验，可见大量碳化物附着在炒锅内；对燃气灶灶眼进行专项勘验，经现场通气，在未动燃气灶点火开关的情况下，北侧灶眼能被点燃。厨房用火不慎引燃周围可燃物蔓延成灾是引发火灾的直接原因。火灾发生后，引燃了紧邻起火部位周围的可燃物，火势迅速蔓延，火灾发生时，仅有死者1人在室内，且存在扑救火灾自救行为的可能性，不能及时疏散逃生和自救，造成了人员死亡。
（二）间接原因
1、火灾发生时，仅有死者（巴国俊）1人在室内，且存在扑救火灾自救行为的可能性，不能及时疏散逃生和自救。
2、起火住宅房间内可燃物多，火灾荷载大，火灾初期室内形成大量浓烟。
（三）火灾性质
该起火灾是由厨房用火不慎引发的一起住宅一般亡人火灾。
四、火灾暴露的问题
经调查，保定市白沟新城消防救援大队认真落实了遏制“小火亡人”预防火灾伤亡有关工作要求。大队提请保定白沟新城管理委员会召开消防安全工作部署会议，发布了《关于遏制“小火亡人”预防火灾伤亡五项措施的公告》。大队扎实开展指导派出所和消防教育培训等工作。火灾发生后，大队通过开展火灾形势分析、火灾事故案例通报等工作，督促派出所、基层网格组织强化相应工作举措，避免类似亡人火灾事故再次发生。
经调查走访，起火场所属社区建设和物业监督管理办公室管理。调查组调取了社区建设和物业监督管理办公室部分文件和台账资料，查看了社区建设和物业监督管理办公室会议记录。从记录来看，社区在每周的重点工作中就安全工作进行了专门安排部署，并与各物业签订了安全责任书，其中涉及消防安全工作相关内容。多次开会强调消防安全工作，并针对用火用电用气开展了检查，提醒居民住户注意消防安全；物业通过微信群、小区宣传栏经常性的对群众宣传安全知识。
综合以上调查情况，调查组未发现相关单位或个人在该起火灾中存在明显过错和需要进行责任追究的情形。
五、有关火灾责任
（一）主要责任
厨房用火不慎引燃周围可燃物蔓延成灾是造成人员伤亡的直接原因，应负主要责任，鉴于主要责任人巴国俊已在火灾中死亡，不予追究其责任。
（二）有关处理建议
在调查中，未发现消防安全违法行为，政府及相关行业部门也不存在明显过错和需要进行责任追究的情形，此次亡人火灾为厨房用火不慎引燃周围可燃物蔓延成灾，巴国俊本人为主要责任，因其在火灾中死亡，建议不予追究。
六、火灾防范措施建议
一是加强《国务院消防安全责任制实施办法》和《河北省消防安全责任制规定》的学习宣贯。保定白沟新城管委委员会要通过召开办公会的形式对国务院《消防安全责任制实施办法》和《河北省消防安全责任制规定》进行学习宣贯，督促镇政府及各行业部门进一步落实责任，强化责任考评、结果运用和责任追究，全面提升社会火灾防控水平。
二是加强对消防工作的领导，明确监管职责。保定白沟新城管理委员会要按照《中华人民共和国消防法》等法律法规要求，加强对消防工作的领导，切实落实消防工作责任制，督促各相关部门落实消防监管职责，将消防安全网格化管理工作落到实处。镇政府、社区等单位要严格落实市政府、管委会有关消防安全工作部署，深刻吸取“4.15”火灾教训，对辖区开展常态化消防安全隐患排查治理，严格落实消防安全网格化管理工作要求，切实履行消防安全“属地管理”监管职责。
三是采取有力措施坚决预防和遏制“小火亡人”事故的再次发生。保定白沟新城管理委员会逐级明确预防“小火亡人”事故的责任人、管理人，健全基层消防管理组织，落实相关管理职责；要对失能独居、智障残障人员及赤贫家庭等重点人群逐社区进行摸排并建立台帐，安排专人“一对一”定期上门帮扶，排除火灾隐患；要安排专项资金，指导镇政府积极推广安装独立式感烟探测报警器、简易喷淋等技防措施，提高火灾防范能力；要利用广泛刷制消防安全提示内容，社区广播定期播放消防安全知识等形式，提高群众消防安全意识。
巴国俊住宅“4.15”火灾调查组
保定市白沟新城消防救援大队（代章）
2022年06月06日